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复兴空难真相还原 坠机原因竟是机师?

2020-06-28


复兴空难真相还原 坠机原因竟是机师?

上週五(2月6日)下午近3点多,上百名中外媒体记者,聚集位于新店的飞航安全调查委员会,七嘴八舌讨论此次复兴航空坠河的可能原因。

黑盒纪录 关错引擎

复兴空难真相还原 坠机原因竟是机师?

飞航安全调查委员会在2月6日公布黑盒子的初步资料。

不少人因事故发生后,复航承认该架飞机左引擎有数次大修纪录,但却未依规定通报民航局,大骂复航无良,同时讚扬罹难机长处置得宜,才没有造成更严重的死伤;但飞安会随后公布的黑盒子解读资料,却让所有人跌破眼镜。

黑盒子纪录中,无论是驾驶舱内组员对话内容,还是二具发动机的运转纪录,皆显示驾驶舱内的组员,在未确定发出故障警示的为二号右发动机时,就错关正常的一号左发动机,结果二架发动机都停止运转才导致坠机。

复兴空难真相还原 坠机原因竟是机师?

飞安会公布初步事实资料蒐集,原因却都指向驾驶员的失误。

记者会中,负责解说的飞安会执行长王兴中,不愿正面说出是谁错关发动机,只表示:「资料上可以确定的是,组员确实有将正常的发动机熄火,当时坐在正、副驾驶座位上的,分别是廖建宗及刘自忠。」

时间回到事发当天,2月4日早上10点50分,这架才交机不满一年的ATR 72-600型新飞机,準备从松山机场飞往金门,机长廖建忠收到塔台的起飞许可后,缓缓滑向跑道头。满载72名乘客的飞机只坐了53人,其中有2个大陆旅行团,旅客们开开心心检视着此行的战利品,还有孩童静不下来,即使绑着安全带,仍互相斗嘴吵闹,完全不知大难即将临头。

乘客林明威趁着当老师的妻子放寒假,抱着孩子一家三口到金门旅游,搭上了这班死亡飞机,他们原本座位在机舱左侧,后来带着家人换坐到机舱右侧空位,当时他不知道这个无意中的换位动作,竟救了一家三口。

塔台发现 航线异常

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B22816在起飞2分钟后,就偏离原本应该往金门尚义机场的航行方向。

塔台的纪录显示,飞机起飞一分钟后,塔台目视发现异状,原本应该往西南方向飞的班机,却反常的往东北东方向前进。此时,驾驶舱内二名正、副驾驶,已经开始为了不断出现的警示灯号,忙得焦头烂额。根据黑盒子纪录,当起飞一分钟后,约10点52分时,位在仪表板二侧代表螺旋桨发动机故障的橘红灯突然亮起,并伴随着「登!登!」警告声,告诉驾驶有一具发动机故障。

当时发生异常的是二号发动机(右侧),一位国内线的资深机长兼教官表示:「双螺旋桨飞机儘管只剩下一具发动机飞行,还是能正常起降,因此当有一具发动机异常时,驾驶得先要确认飞机的高度是否安全?待升至安全高度后,再确认并关掉故障发动机。」他解释,因为二个螺旋桨虽各有一具发动机,但油路相通,为避免坏掉的发动机影响到好的,所以要切断故障发动机的油路。

该警示灯 难做判断

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同款失事ATR 72-600机型的驾驶舱,资深机师指出该机型的警告灯号不太显眼。

对不少双引擎飞机的驾驶而言,确定故障发动机不难,仪表会显示号码或位置,但对ATR 72-600型的驾驶来说,要判断出毁损的发动机却不是那幺直接。教官说:「这款飞机的警灯,无法显示坏掉的是哪一个发动机,因此驾驶需从仪表板上其他数据的变化,才能做出正确判断,而这过程至少需要三十秒至一分钟的时间。」

当时(10:52:38)飞机的高度在约1200呎(约372公尺),离安全高度2000公尺尚远,依照正常操作,接下来正驾驶应该使用单发动机,让飞机升至安全高度,同时间,副驾驶应协助检视数据,从中判断是哪个发动机有问题。

但五秒钟后(10:52:43),组员却喊出:「收回一号发动机(左侧正常引擎),接下来準备熄火程序。」接着又再次複诵:「收回一号引擎跟确认引擎已熄火。」坏的是二号右发动机,组员却在高度跟资讯皆不足的情形下,却直接收回一号正常的左发动机油门。

专家质疑 违反程序

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行车纪录器录下飞机撞击计程车以及高架道路护栏的惊险瞬间。

故障灯亮起后三十九秒,仪表板出现能让驾驶判断二号发动机故障的变化,王兴中解读纪录时证实说;「10:53:07时,有组员发现二号发动机(坏掉的右发动机)熄火,并做出确认。」但此时,正常的发动机已被关掉了,二具发动机都不作用下,二秒后,失速警告声第一次响起。

当时飞机在动力惯性下,仍继续向上爬升,高度来到约1600呎(496公尺10:53:12),动能才耗尽,接着机头进入抛物线的最高点,準备反转往下掉落时,第二次失速警告再度响起。

黑盒内的发动机油门纪录显示,此时组员似乎还没意识到关错发动机,手忙脚乱下,拚命的对已故障但未关闭的二号右发动机加油门。六秒后,驾驶舱内组员,有人再度确认「一号发动机已经顺桨且断油」,几乎同一时间失速警告音再次响起,驾驶立即向松山塔台求救(10:53:34.9):「mayday mayday engine flameout(求救、求救、引擎熄火)。」

另一位资深机师表示,照规定当单一发动机失效时,组员就该立刻通报塔台,而不是等二具发动机都熄火,事情已无法挽回时才呼救,这种行为也明显违反安全程序。

同业批评 训练不足

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半年内,复兴航空发生2架ATR 72机型的空难,却被发现复航本身没有模拟驾驶设备。

当驾驶向塔台急促喊出求救讯号时,一切为时已晚。资深教官解释说:「若飞机高度够高,错关发动机时,只需把机头维持在最小向下降角度(俯角约一至三度),边利用空气浮力滑翔,边调整发动机角度,一至三分钟内就能重新启动发动机(若发动机已顺桨则至少需要二分钟),当时高度只有几百公尺,状况明显来不及。」

原来,发动机顺桨,就如同打到五档,快速行进的轿车,突然熄火时,引擎要重新发动需一定时间,二者道理相同。二台发动机一坏掉一关掉,飞机就像一块废铁,直接向下坠落,此时正驾驶才试图重新启动一号左引擎,但时间上已来不及,二十五秒后语音纪录器就发出不明声响,研判是机翼撞击到计程车以及环东大道护栏的时间点,二秒后(10 :54 :36.6)语音纪录器停止纪录,此时飞机已在基隆河中断成数截。

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起飞时单发动机熄火,在机师模拟机训练时,是重点科目。

教官说:「其实起飞时单发动机熄火,在机师模拟机训练时,是重点科目,很多机师在受训时,都曾因紧张,犯相同的错误,因为人紧张时,会顺着直觉做出反应,下意识把自以为坏掉的发动机关掉,或因过度担心油路问题而急着关油门。这是本能,严格训练就是要用标準SOP替代本能。」

当本能取代SOP后,带来的就是无法挽回的悲剧。讽刺的是,就算复兴航空的机师,在台湾想用模拟机增加训练时间,也根本不可能,因为台湾根本没有一台要价一千二百万美元的ATR72-600模拟机,航空公司都是派员到泰国、新加坡、法国等地,用租借模拟机的方式进行训练。

业界人士说:「这次事故明显是训练不足。」复航对飞行员的要求不足,对飞安的督导考核也没落实,才会一再发生问题,「复航扩充快速,找一些还在开模拟机的机师,训练三个月就上场,别家都要有实飞经验、再训练半年以上。」

飞安调查 真相明朗

壹週刊调查,廖建宗大专毕后,报考空军飞行常备军官班录取后,成了驾驶军用运输机的飞行员,退伍后转职到复航工作,至出事前约有七年,算起来也是个有经验的正机师。刘自忠则更为资深,他之前长期担任ATR 72-500型飞机的正机师,这次是为了熟悉ATR 72-600型的新机,才担任副驾驶。

误关的原因,因为当事人罹难,可能从此成谜,但二号机为何起飞时就故障?是否因后勤维修不落实?复航高层是否知道飞机有问题,还要机师赌命飞行?尤其机师训练不足,复航高层也该有人负责?随着飞安会的调查及检方的介入,真相将会更为明朗,责任也会更清楚。



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